空き家バンク情報登録カード
所有者	住所	〒　　　－	
	氏名		生年月日	年　月　日	
	携帯		ＴＥＬ	－　　　－	
	Ｅメール		ＦＡＸ	－　　　－	
管理者
所有者と異
なる場合	住所	〒　　　－	
	氏名		生年月日	年　月　日	
	携帯		ＴＥＬ	－　　　－	
	Ｅメール		ＦＡＸ	－　　　－	
希望連絡方法	□所有者　□管理者	□携帯　□ＴＥＬ　□Ｅメール　□ＦＡＸ	
物件所在地		
物件の概要	権利関係	□所有者本人　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	面積	構造	補修の要否	補修の費用負担	
	建物	１階	㎡	□木造	□補修は不要	□所有者負担	
			坪	□軽量鉄骨造	□多少の補修必要	□入居者負担	
		２階	㎡	□鉄筋コンクリート	□大幅な補修必要	□その他	
			坪	□その他	□現在補修中		
	建築時期	　　　　　年頃　　　築　　年経過	
	増築・改築歴	□無　　　□有（時期と内容　　　　　　　　　　　　　　　）	
	家財等の有無	□無　　　□有	
	空き家改修費補助金	□申請予定　　□未定	
	間取り	１階　□居間（　）畳　□台所　□風呂　□トイレ　□その他（　　　　　）	
		　　　□洋室（　）畳（　）畳　□和室（　）畳（　）畳（　）畳	
		２階　□洋室（　）畳（　）畳　□和室（　）畳（　）畳	
		　　　□トイレ　□その他（　　　　　）	
敷地状況	権利関係	設備状況	電気	□引込み済み　□その他（　　　）	
	□所有者本人		ガス	□プロパンガス　□その他（　　　）	
	□その他（　　　）		風呂	□ガス　□灯油　□電気　□温泉
□その他（　　　）	
	面積		水道	□上水道　□その他（　　　）	
	駐車場		トイレ	□水洗　□くみ取り　／　□和　□洋	
	□無		車庫	□有　□無	物置	□有　□無	
	□有（　　台分）		庭	□有　□無	その他		
特記事項，相手方に対する要望事項等		
賃貸・売買の別	□賃貸のみ　希望賃料　　　　　円／月　敷金等　　　　　円	
	□売却のみ（□土地と建物　□建物のみ）　希望額　　　　　円	
	※どちらも可能な場合は、両方ともチェックをしてください。	
契約方針	1 　不動産（仲介事業者）を通じた契約を予定している
□不動産（仲介事業者）名（　　　　　　　　　）　□未定
2　 直接契約（個人契約に関する知識･経験を持っている）	
※抵当権，相続登記その他説明事項等がある場合は、特記事項へ記載してください。	
　なお，記載漏れにより瑕疵担保責任等が生じた場合、町は一切の責任を負いかねます。	
登録№（物件番号）		受付日	年　月　日	
現地確認日	年　月　日	登録日	年　月　日	
登録抹消日	年　月　日	□契約成立□登録抹消□その他（　　　）	

別紙
位置図

	

間取り図

	

物件写真

	
※これらの内容が分かる資料の添付でも構いません。